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Behandlung und Therapiestrategien

Drach Johannes Univ. Prof. Dr. Johannes Drach

Medizinische Universität Wien
Univ. Klinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Onkologie
Programmdirektor für Multiples Myelom und maligne Lymphome

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Behandlung und Therapiestrategien bei Lymphomen

Es gibt für die verschiedenen Formen der Lymphome eine Reihe von Behandlungsmethoden. Häufig werden verschiedene Therapien miteinander kombiniert, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Diese Kombinationen sind für jedes Lymphom unterschiedlich, so dass man nicht von einem generellen Standard in der Lymphom-Therapie sprechen kann.

Im Folgenden werden die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen vorgestellt:

Abwarten & Beobachten (auch „Watch & Wait“)

In Fällen, in denen die Erkrankung nur sehr langsam fortschreitet, keine oder nur geringe Beschwerden verursacht und eine frühzeitige Therapie keine Vorteile gegenüber einem verzögerten Behandlungsbeginn bietet, besteht die Möglichkeit zunächst auf eine Therapie zu verzichten. Es erfolgt jedoch eine regelmäßige und engmaschige Kontrolle der Symptome, die gegebenenfalls dazu führt, dass zu einem späteren Zeitpunkt eine Behandlung durchgeführt wird. Ob die Strategie des Abwartens & Beobachtens verfolgt wird, hängt entscheidend vom Typ des Lymphoms ab. Nur indolente Lymphome (von Natur aus langsam wachsende) qualifizieren für diese Art der Behandlung. Bei aggressiv verlaufenden Lymphomen (rasch fortschreitend) ist in jedem Fall ein sofortiger Therapiebeginn notwendig.

Strahlentherapie

Hochdosierte Röntgenstrahlen oder andere hochenergetische Strahlen werden zum Abtöten der Krebszellen und zum Verkleinern der Tumore eingesetzt. Indolente Lymphome der Stadien I und II werden kurativ mit einer alleinigen Strahlentherapie behandelt, die Behandlung anderer Lymphome nutzt die Strahlentherapie häufig in Kombination mit einer Chemotherapie.

Chemotherapie

Medikamente (in der Regel sog. Zytostatika) werden eingesetzt, um Krebszellen abzutöten und Geschwülste schrumpfen zu lassen. Die Zytostatika können in Tablettenform eingenommen werden, oder sie werden dem Körper direkt über eine Vene als Infusion oder Injektion zugeführt. Die Chemotherapie ist eine „systemische Therapie“, d.h. die Medikamente verteilen sich über die Blutbahnen im ganzen Körper und greifen schnell wachsende Zellen wie z.B. Krebszellen an. Allerdings werden auch gesunde schnell wachsende Zellen, wie z. B. Knochenmarks-, Schleimhaut- oder Haarzellen, geschädigt, was zu einer Reihe von Nebenwirkungen, wie z. B. Blutarmut, Durchfall, Entzündungen der Mundschleimhaut oder Haarausfall führen kann. Zytokintherapie

Die Zytokintherapie versucht das Immunsystem des Körpers zu stimulieren den Krebs selbst zu bekämpfen. Sie nutzt körpereigene Botenstoffe, um die natürliche eigene Körperabwehr anzuregen, zu lenken oder wiederaufzubauen. Zytokine sind Stoffe, die zwischen den Abwehrzellen und anderen weißen Blutkörperchen vermitteln. Zu ihnen gehören z.B. die verschiedenen Interleukine und Interferone, deren Wirkung in einer Erhöhung der Abwehrbereitschaft und der gezielten Aktivierung mancher Zelltypen besteht.

Die Zytokintherapie ist von den sogenannten „alternativen“ bzw. „komplementären“ Therapieverfahren abzugrenzen, da die Wirkung der Zytokine in zahlreichen Studien wissenschaftlich belegt werden konnte. Unter „alternativen“ Behandlungsmethoden werden Ansätze mit Mistel-, Thymus- und anderen biologischen Präparaten zusammengefasst. Die Wirkung dieser Ansätze ist unbewiesen und stellt nach derzeitigem Wissensstand keine Alternative zu wissenschaftlich fundierten Therapien dar. Da bei den Non-Hodgkin-Lymphomen Zellen des Immunsystems entartet sind, könnte es durch eine ungezielte Immunstimulation im ungünstigsten Fall sogar zu einer Beschleunigung des Krankheitsprozesses kommen.

Antikörpertherapie

Antikörper erkennen typische Oberflächenstrukturen (Antigene) an der Außenseite von Krebszellen. Antikörper können dadurch dem körpereigenen Immunsystem signalisieren, dass Krebszellen vorhanden sind und angegriffen werden sollen. Ein solcher Antikörper mit Namen Rituximab (MabThera®), der gegen das Antigen „CD20“ gerichtet ist, zeigte vielversprechende Behandlungsergebnisse. Eine Antiköpertherapie ist nur möglich, wenn die entarteten Zellen auch das entsprechende Antigen auf ihrer Oberfläche besitzen. Teilweise wird die Antikörpertherapie in Kombination mit einer Chemotherapie durchgeführt.

Radioimmuntherapie

Die Radioimmuntherapie ist zurzeit hauptsächlich Gegenstand von klinischen Studien. Hier wird der Krebs mit einem Antikörper behandelt, der ein spezifisches Antigen (Oberflächenstruktur) erkennt und mit einer radioaktiven Substanz verbunden ist. Der Antikörper heftet sich nach Injektion in den Körper an die Tumorzellen, die das entsprechende Antigen tragen. Die Zellen werden daraufhin durch die radioaktive Substanz gezielt bestrahlt und dadurch zerstört.

Hochdosistherapie und periphere Stammzelltransplantation

Die Hochdosistherapie in Kombination mit Knochenmarktransplantation oder der Transplantation von Stammzellen aus dem peripheren Blut werden zurzeit in klinischen Studien erprobt.

Es wird zunächst eine sehr hoch dosierte Chemotherapie (mit oder ohne zusätzliche Bestrahlung) gegeben, so dass auch widerstandsfähige Lymphomzellen im Körper abgetötet werden. Diese hohen Chemotherapie-Dosen zerstören allerdings auch den größten Teil des Knochenmarks. Um es zu ersetzen, wird bei der Knochen¬mark¬transplantation vor der Chemotherapie Knochenmark aus den Knochen entnommen und mit Medikamenten und anderen Substanzen behandelt, um ggf. alle darin vorhandenen Krebszellen zu zerstören. Das so behandelte Knochenmark wird eingefroren und dem Patienten nach der Hochdosistherapie über eine Vene zurückgegeben. Stammt das Knochenmark vom Patienten selbst, nennt man diese Variante der Transplantation eine „autologe Transplantation“. Kommt das Mark von einem fremden Spender, handelt es sich um eine „allogene Transplantation“ (allo = fremd).

Bei der Transplantation von Stammzellen aus dem peripheren Blut werden vor der Hochdosistherapie aus dem zirkulierenden Blut des Patienten Stammzellen entnommen, die dann nach der Behandlung zurückgegeben werden. Bei der Transplantation von Stammzellen aus dem peripheren Blut kommen die Stammzellen in der Regel vom Patienten selber (autologe Transplantation).

Die autologe Transplantation hat den Vorteil, dass der Körper seine eigenen Zellen ohne Probleme annimmt. Es besteht allerdings die Gefahr, dass bei der Transplantation Krebszellen in den Körper zurück übertragen werden. Die allogene Transplantation stellt sicher, das nur gesunde Zellen übertragen werden, es kommt jedoch häufig zu starken Nebenwirkungen und zu einer Abstoßungsreaktion durch die Zellen des Spenders („graft versus host disease“).

Neue Substanzen

Gerade in den letzten Jahren ist eine Vielzahl von neuen Medikamenten entwickelt worden, die eine Wirksamkeit bei malignen Lymphomen zeigen. Diese Medikamente haben meist einen gänzlich anderen Wirkmechanismus im Vergleich zu den oben dargestellten Behandlungsmethoden. „Neue Substanzen“ greifen meist ganz gezielt an bestimmten Stellen der Krebszellen ein und blockieren wichtige Stoffwechselwege, welche das Wachstum behindern oder das Absterben der Krebszellen beschleunigen. Beispiele solcher Medikamente sind Bortezomib (Velcade®) und Lenalidomid (Revlimid®), welche derzeit hauptsächlich im Rahmen von klinischen Studien geprüft werden.

Wahl der Behandlung

Die Wahl der Behandlung eines Lymphoms hängt vom Stadium der Erkrankung, von der Histologie und der Einschätzung der Bösartigkeit (Grading), vom Alter des Patienten und von seinem Allgemeinbefinden ab. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen aggressiven (rasch fortschreitenden) und indolenten (langsam wachsenden) Non-Hodgkin- Lymphomen und deren Abgrenzung vom Morbus Hodgkin.