Myelom Lymphom Kontaktinformationen

CLL – Chronisch Lymphatische Leukämie

Jäger Ulrich Univ. Prof. Dr. Ulrich Jäger
Medizinische Universität Wien, Klin. Abt. für Hämatologie und Hämostaseologie, Univ.-Klinik Innere Medizin I
Medizinischer Ansprechpartner der Selbsthilfegruppe

Chronisch Lymphatische Leukämie
Neue Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten

Die chronisch lymphatische Leukämie ist die häufigste Leukämie in den westlichen Ländern. Es handelt sich dabei um ein so genanntes indolentes B-Zelllymphom, dessen Wesen darin besteht, dass es meist sehr langsam fortschreitet, aber durch das langsame Wachstum der Zellen auch schlecht mit Chemotherapie behandelbar ist. Außerdem ist die Prognose der Erkrankung bei einzelnen Patienten durchaus unterschiedlich. Es gibt aggressive Verlaufsformen, die schon bei Diagnosestellung behandelt werden müssen und Verlaufsformen, die überhaupt nie eine Behandlung erfordern. In den letzten Jahren hat sich das Augenmerk der Forschung daher vor allem auf zwei Fragen gerichtet:

  • Kann man schon bei der Diagnosestellung mit neuen Methoden prognostische Aussagen treffen?
  • Können neue Wirkprinzipien die Behandlung der Erkrankung verbessern?

Diagnosestellung

Die Diagnose der CLL wird fast immer durch eine Untersuchung des peripheren Blutes gestellt, wo neben dem Blutausstrich auch eine so genannte Immunphänotypisierung durchgeführt wird, die mittels Antikörpern im Reagenzglas feststellt, ob es sich um eine CLL handelt und dabei auch verschiedene Prognoseparameter erfasst. Eine Knochenmarkpunktion ist nur sehr selten nötig, vor allem dann, wenn in der Diagnostik aus dem Blut Unklarheiten bestehen, und vor Beginn einer Therapie, die darauf aufzielt, Blut und Knochenmark von leukämischen Zellen zu befreien, mit dem Ziel einer so genannten kompletten Remission. In letzterem Fall ist dann auch Verlaufskontrolle mit Punktion sinnvoll. So lange Patienten nur beobachtet werden, ist außerhalb von Studien eine Knochenmarkpunktion nicht angezeigt.

Prognosefaktoren

Die Prognose bei der CLL ist mit einer Lebenserwartung von 3 bis > 20 Jahren durchaus unterschiedlich. Verschiedene Systeme wurden daher eingeführt, um die Prognose der Patienten bei Diagnosestellung besser abschätzen zu können. Die zwei bewährtesten Klassifikationssysteme wurden nach ihren Erstbeschreibern Rai und Binet benannt. Dabei spielt in erster Linie die Zahl der befallenen Lymphknotenstationen eine Rolle (neben dem peripheren Blut sind häufig auch Lymphknoten, Leber und Milz durch die Erkrankung betroffen). Für die Therapieentscheidung wird aber vor allem der Grad der Blutarmut/Anämie ermittelt über den Hämoglobinwert und die Blutplättchenzahl herangezogen. Man unterscheidet z. B. die Binet-Stadien A, B und C, wo A die niedrigste Stufe ohne Anämie und ohne Verminderung der Blutplättchen darstellt. Patienten in diesem Stadium werden außerhalb von Studien nicht behandelt. Im Stadium Binet B steht vor allem die Vermehrung von Lymphknoten im Vordergrund, während das Stadium Binet C durch Anämie oder Blutplättchenverminderung gekennzeichnet ist. Im Stadium Binet B wird dann behandelt, wenn die PatientInnen auch subjektiv Beschwerden haben, wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder unangenehme Gefühle durch die vergrößerten Lymphknoten. Im Stadium Binet C wird in den meisten Fällen sofort behandelt.

Problematisch ist, dass mehr als die Hälfte der Patienten in Europa und in den USA bei der Diagnosestellung noch ein Binet-Stadium A haben. Es sind daher Prognoseparameter von Nöten, die vorhersagen lassen, welche Patienten immer im Stadium Binet A bleiben werden und nie eine Behandlung benötigen und welche Patienten sehr rasch einen Übergang in die Stadien Binet B und C haben werden. Hier hat sich in den letzten Jahren eine Reihe von neuen Prognoseindizes herauskristallisiert:

  • Die Lymphozytenverdoppelungszeit: Diese gibt an, ob sich die Zahl der Lymphozyten im Blutbild schneller oder langsamer als in einem Jahr verdoppelt. Günstig ist, wenn dies länger dauert.
  • Chromosomenanalyse („FISH“): Bei allen jüngeren Patientinnen und Patienten, die behandelt werden sollen, ist eine Analyse der Chromosomen in den Leukämiezellen sinnvoll, da dies der derzeit wichtigste Prognoseparameter ist.
  • Andere Marker, die aus dem Blut bestimmt werden können, sind das ß2-Mikroglobulin, die Zahl der CD38 positiven Zellen, und verschiedene molekularbiologische Marker (der so genannte Mutationsstatus).

Standardbehandlung und neue Therapieformen

Aus oben Gesagtem geht hervor, dass Patienten zum frühen Zeitpunkt der Erkrankung, also im Binet Stadium A, wenn lediglich die Leukozytenzahl erhöht ist, nicht behandelt werden sollten. Es gibt dazu auch eine Studie aus Frankreich, die zeigt, dass Patienten, die zu früh mit Chemotherapie behandelt werden, sogar kürzeres Überleben haben als Patienten, die in diesem Stadium nicht behandelt werden. Sehr wohl gibt es aber laufende Studien, wo mit neuen Medikamenten geprüft wird, ob diese Vorgangsweise immer noch richtig ist. Es sollte also das Ziel sein, möglichst viele Patienten zur Teilnahme an diesen Studien zu motivieren, um mehr Klarheit zu bekommen. Erwähnt sei übrigens, dass auch hohe Leukozytenzahlen nicht unbedingt als Therapieindikation gelten, auch wenn sie für den Patienten manchmal sehr beunruhigend sind.

Bei fortschreitender Erkrankung und subjektiven Beschwerden des Patienten (Stadien Binet B, C) wird mit einer Therapie begonnen. Hierbei ist vor allem der Allgemeinzustand des Patienten zu beachten: Da viele Patienten bereits über 60 Jahre sind, müssen auch parallel bestehende Herzerkrankungen und ähnliches in die Therapieplanung einbezogen werden. Dieser so genannte Komorbiditätsscore bringt folgendes Vorgehen mit sich:

  1. Fitte Patienten ohne wesentliche Begleiterkrankungen: Diese können mit potenten Therapien und auch mit neuen Therapie, wie Antikörpern oder Stammzelltransplantation, behandelt werden, das Therapieziel ist hier, die Erkrankung zum Verschwinden zu bringen und möglichst lange Remissionen zu erzielen.
  2. Patienten mit Begleiterkrankungen, die zwar beeinträchtigend sind, aber nicht sehr stark, werden behandelt, hier ist das Therapieziel aber nicht unbedingt ein komplettes Verschwinden der Erkrankung und die Therapie ist nicht so aggressiv.
  3. Patienten mit schwerer Komorbidität: Bei diesen steht die Kontrolle der Erkrankung (palliative Therapie) im Vordergrund.

Die Standardmedikamente für B-CLL sind Chlorambucil, Fludarabin, Bendamustin und Kombinationen davon in Verbindung mit einem Antikörper gegen CD20 (Rituximab, Ofatumumab). In den nächsten Jahren wird auch erwartet, dass andere Antikörper Rituximab eine Zulassung bekommen.

Mit den neuen Medikamenten, wie neuen, verbesserten Antikörpern oder so genannten Inhibitoren, aber auch mit der Stammzelltransplantation, wurden in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erzielt: Erstmals konnte die Erkrankung so weit zum Verschwinden gebracht werden, dass sie mit konventionellen Methoden für längere Zeit nicht mehr nachweisbar ist (lange komplette Remissionen). In den meisten Fällen kommt es allerdings zum Wiederauftreten. Die Zeit zwischen dem Verschwinden der Erkrankung und dem Wiederauftreten wird allerdings durch die neuen Medikamente immer mehr verlängert, was für die Patienten mit einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität einhergeht. Allerdings ist auch zu beachten, dass die neuen Medikamente Nebenwirkungen vor allem in Form von Infektionen während der Therapie mit sich bringen können und daher mit Vorsicht von den entsprechenden Spezialisten angewendet werden sollten.

Derzeit sind auch noch eine Reihe von ganz neuen Medikamenten in Erprobung, z. B. Lenalidomid (Immunmodulator), Ibrutinib oder Idelalisib (sogenannte Kinaseinhibitoren), die gezielt die Leukämiezellen treffen und nicht auch alle gesunden Zellen, wie die Chemotherapie. Diese Medikamente werden täglich in Kapsel- oder Tablettenform eingenommen. In den nächsten Jahren wird es dazu eine Reihe von Studien geben, die auch in vielen österreichischen Zentren laufen werden. Es gibt also für die Erkrankung und die Patienten neue Hoffnung. Wir möchten die österreichischen Patienten deshalb auch motivieren, an den Studien in allen österreichischen Zentren, die das anbieten, teilzunehmen.

erstellt Juli 2013