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Therapie

Pfeilstöcker Michael Univ.-Prof. Dr. Michael Pfeilstöcker

3. Medizinische Abteilung mit Onkologie

Hanusch Krankenhaus, Heinrich Collinstrasse 30, 1140 Wien
Tel 0043 (0) 1 / 910 21 85 430

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Zunächst sind die Behandlungsziele zu klären. Wenn ein natürlicher Verlauf über viele Jahre zu erwarten ist, ist die Verbesserung der Symptomatik (hauptsächlich Verbesserung des Blutbilds und Erzielung einer Transfusionsunabhängigkeit) wichtiger, bei kurzer erwarteter Überlebenszeit muß naturgemäß die Lebensverlängerung angestrebt werden, wobei in diesem Fall auch schwerwiegendere unerwünschte Therapiewirkungen in Kauf genommen werden müssten. Der Erhalt der Lebensqualität ist ein zusätzlicher wesentlicher Faktor als Therapieziel.

Eine Auswahl kann aus den drei Therapieoptionen getroffen werden:

1. Supportive Therapie

bezeichnet die rein symptomatische Behandlung der Erkrankung. Fehlende Blutzellen werden durch Transfusionen ersetzt, Infektionen behandelt. Wachstumsfaktoren können die Bildung von Blutzellen anregen: ein Teil der MDS Patienten spricht zumindest für gewisse Zeit auf Erythropoietin an, bei schweren Infektionen und gleichzeitig massivem Mangel an weißen Blutkörperchen wird G-CSF eingesetzt, Thrombozytenstimulierende Wachstumsfaktoren werden in klinischen Studien geprüft. Chronische Transfusionen mit roten Blutzellen führen zu einer Eisenüberladung des Körpers, deren negative Auswirkungen mittels Eisenchelationstherapie behandelt werden. Supportive Therapie ist aber nicht nur Alternative sondern auch Basis aller anderen Therapieoptionen.

2. Die Eliminierung der MDS Stammzelle

kann durch Chemotherapien wie bei akuten Leukämien erzielt werden. Da mit Rückfällen zu rechnen ist, bietet nur eine anschließende allogene Stammzelltransplantation die Möglichkeit dar, eine MDS Erkrankung auf Dauer zu heilen. Auf Grund der hohen Toxizität kommt diese Behandlung nur für einen kleinen Anteil der Patienten in Frage.

3. Zielgerichtete Behandlungen

versuchen die Krankheitsursachen in den Stammzellen zu erreichen und rückgängig zu machen.

In den letzten Jahren wurde die Bedeutung epigenetischer Veränderungen für die Entstehung von MDS Erkrankungen erkannt, bei Störungen werden wichtige Gene für die Blutbildung und zur Verhinderung von Krebsentstehung nicht abgelesen.  Therapien wurden entwickelt, die darauf abzielen, die Genexpression wieder zu ermöglichen. Demethylierende Substanzen wie Azacytidin und Decitabine beeinflussen die Hypermethylierung, für Azacytidin wurde in Studien ein deutlicher Überlebensvorteil gezeigt. Als zweite epigenetische Therapieoption werde Histondeacetylasehemmer in Studien untersucht, haben aber in der Wirksamkeit bis jetzt nicht überzeugen könne.

Mit der immunmodulierenden Substanz Lenalidomid konnten bei Niedrig Risiko MDS und insbesondere bei 5q- Patienten Erfolge erzielt werden (5q- = spezielle Form des MDS mit genetischer Veränderung am Chromosom Nr 5). Transfusionsunabhängigkeit ist erreichbar, bei 5q-  Patienten ist sogar die Normalisierung im Chromosomenbefund möglich.

Für einen kleinen Anteil von Patienten, bei denen eine mögliche Unterdrückung der Blutbildung durch immunologische Prozesse besteht, kommen immunsuppressive Therapien mit Antithymozytenglobulin in Verbindung mit Cyclosporin in Frage. Diese Therapie ist allerdings ebenfalls toxisch und daher auch von Seiten der Patientenfaktoren auf wenige Patienten beschränkt.

Insgesamt haben die letzten Jahre bedeutende Fortschritte in der Therapie ergeben, aber auch die Patientenbetreuung auf den ersten Blick unübersichtlicher gemacht. Heterogenität der Erkrankung aber auch  unterschiedliche Patienteneigenschaften bedingen individualisierte, auf einzelne Patienten zugeschnittene Therapien. In den Therapieziele erleben wir bereits heute den Übergang von rein symptomatischen Therapien zu solchen, die den  Krankheitsprozess auf Stammzellniveau erfassen, den Leukämie Übergang verhindern bzw nachhaltig verzögern und das  Überleben verlängern.